来源：中国中医药报 作者：周学平
•周仲瑛认为辨证应首重病机分析，以病机为核心构建辨证论治新体系，融多元辨证为一体，提炼形成更为实用、灵活、综合性强的辨证方法，能够活化辨证，执简驭繁。
•病机辨证的基本要素包括病理因素、病性、病位、病势，并由此构成辨证诊断的“病机证素”。病机辨证的应用要把握病机的层次性，明晰病机复合、兼夹的复杂性，区别病机的同一性与差异性。
•病机辨证以疾病病机为主体制定辨治方案，其内容以病机证素为条目，列有辨证、病性、病位、病势演变、治法、方药范例、加减、临证备要诸项。
【构建中医病机辨证新体系是临床的需求】
辨证是中医学的灵魂，取得疗效的关键
辨证论治是中医学临床诊疗的基本思路和方法，而辨证是中医学的灵魂，取得疗效的关键。辨证体系的形成肇始于张仲景《伤寒论》的六经辨证，历代医家经过长期的临床实践经验积累，依据临床实际的需要，在不同的历史时期从不同视角、层次逐渐发展和完善。临床常用的辨证方法包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和病因辨证等，不同的辨证方法具有各自的适用范围和特点, 并相互补充。
近现代以来，中医学所面对的临床问题已有显著变化。由于疾病和证候的复杂多样，加之医者水平、学术流派等影响，对同一疾病的辨证方法和辨证分型各有不同，致使证候分类繁多，无法统一，容易机械、僵化，未能充分体现中医辨证的“圆机活法”和个体化治疗的特色与优势。因此，应重视在传承和临床实践的基础上谋求理论创新，更好地服务于临床。
以病机为主线构建辨证新体系的提出
周仲瑛在多年的医、教、研生涯中，逐步理解认识到最具中医特色的辨证论治——理法方药诊疗体系，原本是机圆法活的一种思辨技能，但如今却难以与辨证标准化、规范化、量化等要求合拍，虽然已经制定多种病证的诊疗标准、指导原则、指南、路径，却不能求得共识，较难在临床执行实施，值得人们反思、共商。
周仲瑛由《素问·至真要大论》“病机十九条”得到启示，认为“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是论治必须遵守的原则。不同辨证方法的共性在于把握病机，辨证应首重病机分析，抓住了病机就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。从病机层次解析中医辨证过程，符合中医临床辨证思维认识过程。周仲瑛回顾自身临证实践，反复质疑，逐渐感悟到若能应用病机理论指导辨证，既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定分型思维，达到活化辨证的目的，充实、完善和发展中医学理论。由此萌生了以病机为核心构建辨证论治新体系的设想。
由此可见，深刻理解各种辨证方法在临床应用中的针对性和兼容性，在继承各种传统辨证方法优势的基础上，融多元辨证为一体，以病机为主线提炼形成更为实用、灵活、综合性强的辨证方法，自能活化辨证，起到由博返约、由繁至简、提纲挈领的作用，藉此可提升应对复杂难治性疾病的诊疗能力。强调病机在辨证论治中的核心地位，对于真正领会中医学的原创思维和认知方法，有效地指导临床实践，促进中医学术发展有着极为重要的理论意义和实用价值。
【中医病机辨证的基本要素】
张景岳说：“机者，要也，变也，病变所由出也。” 病机是指疾病发生、发展、变化的机理。其内涵包括病理因素、病性、病位、病势，并由此构成病机辨证的基本要素即证候诊断的基本要素，简称“病机证素”，交叉组合成为证候的名称。临床依据采集的四诊信息，要从病理因素、病性、病位、病势分析病机，从而揭示疾病发生、发展、演变的规律。
病理因素
病理因素是疾病病变过程中因脏腑功能失调所产生的致病因子，又可直接或间接地导致多种病证，故称之为“第二病因”，应注意与病因的区分。从中医学理论体系而言，病理因素属病机概念的范畴。大致包括风、寒、湿、燥、火、热、痰、水、饮、瘀、郁、毒等。病理因素作为病机辨证的主要内容，其中的风、寒、湿、燥、火并非外感六淫的病因概念。无论是外因或内因作用于人体，皆通过与机体发生一系列反应（邪正交争）而呈现相应的外在表征信息，临证采用取象比类的方法，即可据此分析其病理因素、病位和病性所属，为治疗提供依据。故内生五气致病，是凭借“司外揣内”分析推测而知，皆应归属于病机之“病理因素”范畴。
病位
疾病的病位主要在五脏、六腑、经络、表里，也可在卫气营血、上中下三焦等。人体是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统外合五体、五官、九窍、四肢百骸，从而组成有机联系的整体，并借助精、气、血、津液的作用，完成机体统一的机能活动。因此，辨别疾病病位所属应以“五脏”为核心。辨识病位不仅要确定五脏所属，还应进一步分析各脏腑气、血、阴、阳病机变化状态，如肝气郁结、脾气亏虚、心血不足、肺阴亏虚、肾阳虚衰等。
病性
病性即病理性质，或病理变化的本质属性。辨证论治首先要从整体上或宏观上把握病变之属性，这是中医临证的基本要求。只有准确辨识病性，方可确立基本治疗原则和治疗方法。疾病的基本病性主要包括阴、阳、寒、热、虚、实，表现有阴盛阳衰、阳盛阴衰、实寒、虚寒、实热、虚热等交叉复合关系。
病势
在病机分析过程中，辨识病势是其重要一环。病势是指病机转化的趋势，即疾病发生、发展、转归等过程中病情的轻重缓急，或邪正交争所致的病机动态演变的趋势。同一病邪可多向转化，导致多种病邪杂呈。既往对病性之阴阳、寒热、虚实之间互相转化、错杂为患的阐述较多，但对其他病理因素之间转化规律论述尚少。如湿邪化热而成湿热，湿邪得寒而成寒湿，湿郁生痰而成痰湿，湿邪碍气则气滞湿阻，湿郁日久则湿瘀互结等；气滞则有血瘀、水停、湿阻、痰凝、化火等多种转化趋势。
【中医病机辨证的要领】
把握病机的层次性
辨证论治的实质“审症求机，辨机论治”。辨证的过程是对不同层次的病机进行推演、分析、归纳的过程。病机分析大致包括基本病机、病类病机、证候病机、疾病病机、症状病机等层次，但最终都必须落实到具体的证候病机，才能确定针对性的治法，依法选方用药施治。
基本病机反映的是疾病发生、发展与变化的一般规律。尽管疾病种类繁多，病情错综复杂，而疾病的发生总由各种病邪损伤正气，使机体阴阳平衡失常，脏腑、经络、气血功能紊乱。因此，基本病机大致可概括为邪正盛衰、阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常等。病类病机是指一类疾病或一个系统疾病发生、发展、变化的病机，如肺系疾病的主要病机为肺气宣降失常；心系疾病的主要病机为血脉运行障碍与神志失常；脾（胃）系疾病的主要病机为脾胃的运化功能与升降失常；肝（胆）系疾病的主要病机为肝胆失疏，气机郁结；肾系疾病的主要病机为肾不藏精，气化失司。疾病病机是指某一疾病发生、发展、变化的机理，如痰饮的主要病机为三焦气化失宣，肺、脾、肾通调、转输、蒸化水液功能失职，津液不归正化；肺痈的主要病机为邪热郁肺，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。证候病机是指疾病在某一阶段所表现证候的发生机理，如胁痛肝郁气滞证的病机为肝失条达，气机郁滞，络脉失和。症状病机是指病人所表现的某一症状、体征的发生机理，如咳嗽是由肺气上逆所致，目赤多由肝火上炎所致。
明晰病机复合、兼夹的复杂性
病机的多元交叉、因果转化是发病学基础，反映了不同病理因素之间、不同脏腑之间的病机转化、传变规律，是临床辨证必须把握的关键。认识疾病病机的发生、发展、演变、转归，便可理解证候的可变性、时相性、交叉复合性，并非是固定不变的程式。
作为辨证诊断依据的病机证素可由单一病机、兼夹病机和复合病机构成。兼夹病机由单个病机组成，是两种以上的单一病机之间的杂合，虽有主次关系，但无新的质变。复合病机则指两种以上的病理因素互为因果，胶结和合，形成新的致病特质，促使病势的演变发展。如瘀热病机不同于单纯的瘀或热，尚有自身的致病特性。病机若是由两个或两个以上的单一病机组成，则要明确其相互关系，如并列、主从、因果、先后等。病机的错综复杂具体表现有多病理因素、多病位、多病势的兼夹和复合。多种病理因素常互为因果，如风火相煽证的病机特点表现为风助火势，火动风生；湿遏热伏证的病机特点为热处湿中，湿遏热外，如油入面。多病位即指多脏同病，《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”显示了脏腑整体观的特色及病理生理的相关性。如多个病种表现的肝脾、肺肾、肝肾、肺脾或肝脾肾等同病，特别是在急难病证方面的多脏同病探究，对临床更有重要的实用价值。多病势即指同一病理因素，可多向转化，若多因杂呈，则病机转化更是错综复杂多变，因果互为交并，病势演变多歧。
辨识复杂病机，还应注意“无者求之”（《素问·至真要大论》）。在治疗疾病时，要把握病机态势、病机隐潜等特性，着眼于病机中蕴涵的演变发展趋势，因势利导，以提高疗效。如系统性红斑狼疮病初为风毒痹阻、营血热盛，易损及肝肾之阴，故治应兼以滋养肝肾。对无证可辨之病，可依据已有的认识，并借助实验室检测指标。如高尿酸血症，往往体检发现，平素并无不适，可从湿浊瘀阻辨治，予化湿泄浊、活血通络之剂，湿浊泄化则血尿酸亦随之下降。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇所述“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，也体现了辨析隐潜病机的临床意义。
区别病机的同一性与差异性
同病异治、异病同治是中医辨证论治特色在临床的具体体现，而病机的异同是其治疗的依据。此意即病同证异者，治法亦当有异，同中求异，注意疾病的个性；病异证同者，治法亦基本相同，应异中求同，把握疾病的共性。
症状相同但病机不同，故病机有差异性。但不同症状也可有相同的病机，故病机又有同一性。如《素问·至真要大论》病机十九条中“诸暴强直，皆属于风”“诸痉项强，皆属于湿”“诸热瞀瘈，皆属于火”等，即同类症状，有属风、属湿、属火，此为相同症状中求不同；又如“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸腹胀大，皆属于热”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”等，尽管临床症状各异，但病机属热，此为不同症状中求相同。同一疾病，由于病机不同，呈现不同的证候，治法方药各异。如同为痹证，皆由风寒湿热侵袭所致，亦有风胜、寒胜、湿胜、热胜的区别，因而类风湿关节炎有风寒湿痹、风湿热痹、寒热错杂的不同。再者，同一疾病，即使证候类同，亦往往同中有异，存在个体特异性。如类风湿关节炎女性产后起病，多兼气血不足，老年发病，多兼肝肾亏虚。不同的疾病，因病机相同，可见相同的证候，如头痛、眩晕、中风皆可由肝阳上亢所致；系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、白塞氏病等风湿免疫病，临床表现肌肤红斑、赤丝缕纹、舌质暗红者，可从瘀热痹阻辨治，用凉血化瘀之犀角地黄汤加味每获良效。
临床实践表明，基于病机的同病异治、异病同治理念，不仅适用于中医传统的病证名，还同样适用于西医学的病名，只有提高病机辨析的准确性，遣方用药方可精准，此即《素问·至真要大论》“审察病机，无失气宜”及“谨守病机，各司其属”之意，是值得重视的临证思路和研究途径。
【中医病机辨证的具体应用】
中医病机辨证体系的构建是以病理因素为主导，病机证素为条目，症状体征为依据，病性病位为核心，脏腑理论为基础，多元辨证为内涵，活化辨证谋创新，提示治则为目的，真正体现辨证论治的灵魂。
抓纲带目，倡建病机十三条
从宏观整体层面上，根据病理因素的不同特性和临床表现，结合病位、病性、病势，周仲瑛倡建病机十三条，即风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性缠绵、燥胜伤津、郁病多杂（气病多郁）、瘀有多歧（血病多瘀）、痰证多怪、水饮同源、虚多久病、毒多凶顽、疫为戾气、多因复合（风火相煽、湿热郁蒸、痰瘀互结、瘀热相搏、燥湿相兼、虚实相因、寒热错杂等），以此为病机证素主要条目。体现“证”是病机单元交叉组合的客观现象，能反映病机的动态演变。
突出重点，以疾病病机为主体
病证结合是目前临床基本诊疗模式，辨病与辨证相结合是临床医疗的必然要求。临证在辨证论治为主导的前提下，还应重视辨病，此包含明确中医病名和西医病名，西医学的病名诊断与中医学的以证名病应相互联系，深化对疾病的认识。辨证治疗可补充辨病之不足，辨病则有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归，并结合病的特异性进行处理。因此，中医病机辨证体系构建应以疾病病机为主体，从宏观整体层面进一步延伸至具体病证。
病机证素是识别证候的病机要素，通过对症状、体征的辨析取舍，提取可供辨证的病机要素组合成证候名，使病机与证候做到有机统一。从临床实际而言，病机辨证的基本点在于疾病的证候病机。具体实施应以“病机十三条”为纲要，在此基础上建立每个疾病的病机证素主要条目，制定病证的病机辨治方案，指导临床应用。
病证病机辨治方案的内容
首先应精练论述该病证的概念、病理要点、临床特点、治疗原则，以助理解与病机证素的相关性。次以病机证素为条目，各条目下列有辨证、病性、病位、病势演变、治法、方药范例、加减、临证备要诸项。为突出临床实用性，将辨证内容分列为特异症、可见症、相关舌脉三部分，根据“但见一症便是，不必悉具”的启示，尤以特异症为重点；阐述病性、病位、病势意在提示辨证的印象；治疗部分列举治法、方药范例、加减及兼夹病机证素的处理，以供参考应用；并列临证备要，以加深实践启悟；附加病案举例，学以致用。
以类风湿关节炎为例，病机证素条目有风寒湿痹、风湿热痹、肝肾亏虚、气血亏虚、痰瘀互结。风寒湿痹条目下的特异症为关节冷痛、遇寒痛增、得热痛减；可见症为四肢清冷、关节怕冷、关节拘痛；舌脉表现为舌质淡或淡红，舌苔薄白，脉紧或迟。病性属实，病位在肢体关节；病势演变多为寒郁化热，而呈寒热错杂。治宜祛风散寒，除湿通络，方选薏苡仁汤，并根据风、寒、湿三者之偏盛加减用药。
【结语】
中医辨证体系的研究应突破还原论的线性思维，从治“人和人的病”的视角，建立符合中医学理念和方法学精髓的诊治思维，彰显中医认识疾病的原创思维模式，更好地指导临床实践，以应对疾病谱的变化，解决临床新问题，适应社会需求。“审证求机、辨机论治”是灵活应用辨证论治的重要思辨方法，病机辨证所制定的治疗方案是提供原则性的指导，并未规定固定的证型、方药。旨在综合运用基础理论知识，通过病机的思辨分析，使基础理论转化为临床实用技能，显示中医学实践性强的特色。
周仲瑛倡议构建病机辨证新体系，能使辨证论治的诊疗特色从源头上得到活化，打破目前僵化、教条的辨证分型论治模式，回归到临床实践，走中医继承发展、自主创新之路。