万友生
经方十谈
一、流行性出血热与经方
流行性出血热（EHF）是以发热、低血压休克、急性肾功能不全为主要临床表现的病毒性急性传染病。我在1985年至1990年间，领导一个科研组，深入疫区，对之进行了系统研究。经方几乎参与本病全程五期治疗。
（一）发热期——柴胡桂枝汤、桂麻各半汤
江西疫区本病多为湿热证，初起表现为湿偏重的太阳与少阳表证：恶寒发热，热势起伏或往来寒热，头痛，腰痛，身痛，无汗或少汗，鼻塞，咳嗽，头昏目眩，心烦，呕恶，纳呆，口苦，面红目赤，渴喜热饮或不多饮，球结膜水肿，咽腭及腋肋可见针尖样红点，脉弦细数，舌红苔薄白。
这是出血热疫毒夹寒湿袭表、郁热侵犯血络，而疫毒又均有以募原、少阳、三焦为其窠穴的特点所致。据此，我拟定柴胡桂枝汤合三仁汤的“柴胡败毒汤”治偏少阳者，而桂麻各半汤合三仁汤的“麻桂败毒汤”治偏太阳者，小批量制成250ml一剂的水煎剂，治疗300余例。
轻、中型病例常可热降症减而直接进入移行、多尿期以至恢复期，达到表解里和的效果；重型患者亦多能顺利度过发热期。其中值得一提的是，部分钩端螺旋体病患者，初期证同EHF，如法服此两方常可收到汗出热退症减的效果，比诸EHF患者似尤显著。
（二）低血压休克——通脉四逆汤
本期患者多表现为气阴外脱或阳脱证，参麦针、参附针有独到疗效。但对极少数危重型难治性休克之属少阴格阳证者，上述两针力尚不足，须用通脉四逆汤大剂急救回阳。即使如此也还有不逮者，故而研制用生附子的经方新剂型实有现实意义。
（三）少尿期——大陷胸汤、小白散、抵当汤
宣畅三焦方少尿期为本病极期，疫毒盛而正气亏，湿热由表入里，结于三焦；瘀、水、热绞结，气机逆乱，满腹胀痛拒按，二便不通或黑便如泥，胸满息促，呕吐呃逆，出血倾向，甚至神昏、谵语等。
此时常呈典型的大结胸证和热入血室证，治法贵在大力破瘀、逐水、泻热、开结以宣畅三焦气机，令水火运行顺畅，则可有效地防止心衰肺水肿（水邪凌心犯肺）、DIC继发纤溶亢进（热迫血行、气逆血乱）、尿毒症（关格）、脑出血、脑水肿（瘀热闭窍）等危重并发症的发生。
为此，我们制订了“宣畅三焦系列方”：以大陷胸汤逐水泄热（若热证不明显者，用小白散）；桃仁承气汤（温病方）合抵当汤攻瘀泄热；另以麻黄汤、五苓汤合平胃散（名“宣畅三焦方”）宣畅三焦气机。以上均制成微型口服或直肠灌注液，每剂60ml，每4小时用30ml，日晚连服。常收大下淤泥样恶臭便后，腹症锐减，小便随之增多，三焦气机斡旋而病入坦途之效。
多尿前期尿量虽增，邪有出路，但仍余邪未净，故仍常以五苓散等清利湿热；多尿后期余邪去而正未复，常见肾关不固之症，金匮肾气丸为常用之方。
恢复期可见多种瘥后病证，如心烦不眠的栀子豉汤证，脾虚多唾的理中丸证，虚热不退的竹叶石膏汤证，呃逆不止的橘皮竹茹汤证，心下痞的泻心汤证等等。经方疗效确切而稳妥。
我的体会是：运用经方治EHF，要抓两个关键：一是病机符合，二是主症符合。只要做到这两个符合，疗效便可以预期。而当病机与主症略有出入时，又须相应化裁，才能用经方治今病而疗效卓著。
二、慢性肾盂肾炎与经方
禹余粮丸证：禹余粮丸方《伤寒论》用以治“小便已阴疼”，方已佚，现多用古本《伤寒杂病论》方。慢性肾盂肾炎日久，肾气不足而气虚不摄，症见腰痛，小便已阴疼，尿频急而清，神倦肢冷易感，月经色淡淋漓难尽，白带多等，用此方益气固摄有效。
若湿热久羁下焦，阴中灼热，口苦，少寐，又当去姜、附之热，加白茅根、苡米仁、西瓜子仁等清利湿热；若肾亏腰痛剧者，还应加用杜仲、续断、桑寄生等补肝肾、强腰脊。
如一女青年患本病日久，腰痛、小便已阴疼，约持续半小时方能缓解，旦轻夕重。阴中虽灼热而尿清白，神疲肢冷，易感，月经量少色淡不易干净，带多，少寐，晨起口苦吐清水。
据病机与主症，予禹余粮丸加减：禹余粮15克，党参15克，五味子10克，茯苓15克，甘草30克，白茅根15克，桔梗10克，桑寄生15克，杜仲15克，川断15克。连服16剂，诸症基本消失，继自服上方多剂获愈。
附子汤证：肾盂肾炎日久，肾阳已亏，腰痛浮肿，怯寒特甚，易感神惫，心悸耳鸣健忘，脉迟舌淡，虽有下焦湿热之症（小便频短急，胀色赤，口臭苔黄腻等），当以附子汤为主，肿甚无汗加麻黄（合麻黄附子汤）以温阳利水，配以白茅根、苡米仁、赤小豆等清利湿热而无伤阴之弊，且有益脾之功，标本兼顾，其效甚捷。
如一女患本病年余，反复发作，愈作愈甚，头面四肢浮肿，腰酸痛，小便短赤浑浊如橘汁，怯寒甚，无汗，易感神疲，腹胀不食，头昏耳鸣心悸健忘，多梦少寐，口臭，大便时结时溏而溏多结少，或便带鲜血，苔根黄腻，脉迟。
投以熟附子10克，白术10克，茯苓10克，白芍10克，党参10克，麻黄3克，甘草15克，浮萍10克，白茅根15克，苡米仁15克，赤小豆15克。六剂大效，诸症大减，守方调理多剂获愈。
三、阴黄与经方
当今治黄疸型肝炎、大多习用茵陈蒿汤及清热解毒中草药，对常见的阳黄证疗效甚捷，遂令不少医书淡忘了阴黄证治。而不少长期住院治疗少效且黄疸益加深，临床症状日益加重，被视为“难治性”黄疸者，往往就是阴黄。
患者表现为精神极度困倦，怯寒肢冷，便溏，纳呆，呕恶，时腹胀满，小便深黄混浊，脉迟缓，苔白滑。此时虽黄疸色深如金，不可以阳黄论治。
我常用茵陈五苓、理中、四逆辈获效。如一男青年，五月患乙肝，至八月黄疸仍未退尽，长期感冒咳嗽，恶心，纳少，便溏，委顿不堪。曾服大量清热解毒退黄中草药和保肝西药无效，医患双方精神均颇紧张。
予服二陈汤、玉屏风、四君子加茵陈、焦三仙等迅速好转，诸症悉除。至次年初，因劳累过度，又感不适，肝功能又出现损害，GPT升到147u，乙肝五项示HBsAg与HBeAg阳性，黄疸再现并迅速加深，精神萎靡，四肢乏力，腹胀，纳差欲吐，痰多，便溏，晨起鼻衄，脉弱苔白。
证属阴黄，予茵陈60克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻30克，焦白术30克，桂枝15克，法半夏15克，陈皮15克，炙甘草5克。连服7剂，黄疸明显减退，诸症改善，守方减半量再进14剂，诸症消失。继以补中益气汤善后得愈。
又一中年妇女，素体阳虚，患甲肝，发热恶寒，怯寒特甚，恶心不食，神萎肢冷，便溏，巩膜呈黄绿色，脉沉迟弱，苔白。予茵陈60克，熟附子15克，干姜15克，党参30克，白术30克，茯苓30克，甘草5克。出入30余剂，黄渐退，诸症寻愈，肝功恢复正常。
四、痛证与经方
我认为，芍药甘草汤当属治痛第一方。无论人体上下内外诸般痛症之属寒、热、虚、实诸种病机，此方均堪选用。每用则必大量，芍药（常用白芍，必要时与赤芍同用）30～90克，甘草（常用生者，必要时与炙草同用）15～30克。
我的习惯用法是：头痛配川芎、白芷；项背痛配葛根；上肢痛配桑枝、桂枝；下肢痛配牛膝、木瓜、独活；腰痛配桑寄生、杜仲、续断；胸痛配橘络、丝瓜络；胁痛配柴胡、枳实、元胡、川楝；气虚证配黄芪、党参；血虚证配当归、鸡血藤，阳虚证配附子、肉桂；阴虚证配三甲；风寒湿痹用桂枝附子汤；风湿热痹用桂枝芍药知母汤等等。
五、神经官能症与经方
临床最常见的神经官能症有失眠、恐惧、多疑、焦虑等，其伴随症状众多。患者或沉默寡言，精神抑郁，或絮絮叨叨，反复诉说。脉舌正常，而主诉常重。经方百合地黄汤、甘麦大枣汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等大剂长服，辅以耐心解释和精神鼓励，可获满意疗效。
如一中年知识分子，患脑动脉硬化，颈椎病，胃、十二指肠炎（轻度慢性浅表性胃炎），喉炎多种疾病，述症复杂，头、项、目、舌、咽、食道、心胸、胃、四肢、饮食、睡眠均有症状，但以心慌恐惧等精神症状最为突出。初以桂甘龙牡汤合甘麦大枣汤、生脉饮等加味，服22剂，精神症状基本平复；后以胃中嘈杂头昏为主，以香砂六君合桂甘龙牡汤加天麻、珍珠粉、桂圆肉、菖蒲、远志等收功。
六、流感与经方
不少人以为流感是热性病，所以要用凉药治疗，初时还以辛凉为主，银、翘、桑、菊广为运用，后来渐至苦咸大寒（如板蓝根等），理由是它们可以抑制病毒生长。至今国内感冒药市场为寒凉药占领。
结果是：大量的可用辛温解表的麻黄汤一两剂治愈的风寒感冒患者，却随意服用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低热不退，或咽喉不利等等后果，临床屡见不鲜，而医者、患者竟不知反省。一方面造成药品的大量浪费，国家财政损失不可谓不巨，另一方面造成患者的痛苦，其社会影响的后效应不可忽视。尤可虑者，这种药品产销方式竟以其无可比拟的巨大宣传优势，把中医辨证论治感冒的优良传统完全抛弃了，这是何等的令人不安啊！
我领导的一个课题组，对感冒进行了大量样本研究，发现江西省一年之中流感高发季节，临床以风寒感冒居多，麻黄汤有显著高于其他感冒药的疗效。尤其是误用寒凉药造成的久咳、久热、咽炎等，更非麻黄汤难以为功。近十年来，虽多方呼吁要生产辛温解毒药，但总难被人接受。一个从中医来讲仅是最起码的常识，居然被忽视到如此地步！是这一理论过时了吗？非也！是技术条件太复杂，经济条件太高，难以实行吗？非也！说明白了，这是当前医药业界中药西药化、废（中）医存（中）药典型之一。
七、高血压与吴茱萸汤
提到高血压，人们立即反应为肝阳上亢、肝风内动，须滋阴潜阳、柔肝息风。此实其一也。另有一类高血压，全无阴亏热象，而是一派阳虚风动、肝脾肾不足之证，应从温肝扶阳以息阴风论治。
如我在六十年代初治一高血压患者，头晕沉重麻木，肢麻无力，神疲怯寒，胃寒隐痛，口淡出水，小便清白，大便溏多结少，面晦胞肿，舌暗淡润滑，脉弦劲而迟。初予吴茱萸汤加旋覆花、代赭石温肝平逆潜降息风，血压下降，诸症大减。后一度改用附桂八味，即感不适，血压复升如初，遂坚持前方，先后共48剂，吴茱萸用量达25克，党参30克，生姜30克，红枣90克，旋覆花、代赭石赤者各25克。
我体会，本方温中有降，是治肝之阴风内动高血压症良药。后我的学生在临床上也发现此类高血压为数不少，他们用大剂四逆合吴茱萸汤取效，值得借鉴。
八、周围性神经炎、骨炎与当归四逆汤
一人患周围性神经炎年余，上下肢麻冷，脚心尤甚，不知痛痒，食少形瘦，脉细弦而缓，经治无效。我认为本病病机重心在于厥阴肝阳不足，血脉不通，兼肾阳亏虚（脚心冷）与卫阳不足（皮肤麻木）。予当归四逆汤温肝通脉，加鹿茸温肾阳，黄芪补卫阳。服12剂即脚心转热，肢麻由肘、膝下降到指（趾）尖，并稍有知觉。继服8剂，诸症平复。随访四年无异常。
又曾用本方加鹿茸治一左胫腓骨中段硬化性骨炎患者，40剂后，患肢隆起处平复，酸痛亦止，食增神旺寐安而康复。我体会，当归四逆汤治肝肾阳虚所致的诸般筋骨脉病变，加温肾补髓的鹿茸尤佳。
九、悬饮与十枣汤
悬饮状类渗出性胸膜炎，胸胁连背闷痛，咳唾尤甚，或有水声，或多痰涎。西医抗炎、抗痨、抽胸水等治疗虽常有效，但往往症状反复，迁延难已。我常用十枣汤合控涎丹、旋覆花汤、葶苈大枣泻肺汤等出入取效。其中遂、戟、芫等均可用至5克入煎，稳妥有效。服药期间，少则五六天，多则20余天，日服1剂，无毒副作用。偶见胃脘不适反应，只须加大红枣用量（最多达90克）即可消失。我的体会是，不可畏其药毒而踌躇，应本着以毒攻毒，除毒务尽的原则，必令症除为止，否则，可能功亏一篑。
十、干姜附子汤中毒反应及处理
一人因怯寒甚而自服干姜附子汤（附子60克，干姜30克）两剂，遂致舌麻，通身灼热，面赤，头昏眼花。后用滋阴降火药（知柏龟板等）遂百剂无效，至我诊治时已舌麻四年，头亦麻木发胀，耳鸣，早上齿衄，夜难入寐，皮肤时发痒疹，搔之出水，易感，肢冷，舌边青紫瘀斑显露，脉右迟缓左沉细。此系大剂附子中毒反应，其热毒入血，令血脉瘀阻，而阳气虚之体质并未因附姜而得以改变。故首选专解乌头附子毒的防风，和解百毒的甘草为主，配以大剂丹参、生地、白鲜皮、白蒺藜凉血通瘀，宣痹止痒，加玉屏风固夹卫气以治本。前后共服24剂，诸症痊愈。本例关键在于须认识附子中毒反应与处理方法。
（万兰清整理）
【本文摘自《当代名家论经方用经方》，由中国中医药出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表】