1 中医药学临床研究评价的基本特点
中医药临床研究的评价是目前中医药临床研究的前沿领域, 如何体现中医药的特色? 中医药治疗疾病的作用环节是什么? 如何反映中医药防治疾病所具有的真正效能? 如何制定疾病的可行有效的中医药防治措施和策略? 是当前中医药临床研究欠缺的, 也是临床研究评价亟待回答的问题。中医药临床研究与西方医学临床研究有其不同之处, 也有其自身的特点。
1.1 中医药的临床研究以“辨证论治”为其精华
“辨证论治”集中体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识和临床治疗水平, 是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。 辨证 是论治的前提, 证候 是疾病过程中某一阶段机体对内外致病因素作出的综合反映, 在宏观上表现为特定的症状、体征的有机组合, 是从整体观出发对疾病内在变化的概括。抓住 证候 这一关键环节开展中医药临床研究, 有可能带动临床其他领域的进展, 并推动中医药学术的发展。然而, 由于证候的判断乃以症状、舌象、脉象等一系列软指标或定性指标为依据, 并在一定程度上还有赖研究者的个人经验。因此, 证候研究的客观性成了亟待解决的难题。这一难题的解决仍有待于科学方法的应用。
1.2 中医药临床实践, 历来重视人体的禀赋、体质、心理活动(七情) 以及社会环境、自然环境对健康与疾病的影响。
中医临床不仅是以病为研究对象, 更重要的是以患病的人作为对象, 这就决定了个体化治疗成为中医学的重要医疗模式, 同时也决定了中医对人的健康与疾病的认识规律, 临床治疗学等具有多维的性质和丰富的内容。因而对于人体的健康与疾病的衡量、治疗反应的评价上不应只限于生物学发病机理微观指标的改变, 更应重视其自身整体功能的调节及对于环境( 自然、社会) 的适应能力。这些方面, 反映了中医药临床研究的难度与复杂性, 另一方面, 也给现有的临床科研方法学带来了新的挑战。
1.3 在中医药临床实践中提出并假设检验是中医药学临床研究的重要模式
对于假说的检验, 以至于理论的产生、方法的形成都主要通过在人体身上的医疗实践而完成。因此, 临床实践在整个中医药学理论体系和治疗方法的构建和发展中具有不可估量的价值。这一点与西医学的从动物实验到临床研究的过程有着显著的差异。直接的临床研究结论避免了结论外推过程中从动物到人的种属差异, 但同时由于研究因素不似实验研究中易于控制而可能增加人为的误差, 也可能由于医学伦理的原因, 有些从临床观察中提出的假说无法通过临床研究加以验证。由于临床研究的复杂性, 科学的研究方法对中医学的临床研究和中医的学术发展具有重要意义。
1.4 中医药学的传统研究对中医药理论和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重要作用
传统的研究方法内容极其丰富, 既有哲学方法,如归纳、演绎、推理、判断、概念化等, 也有一般的科学方法, 如观察法、比较法、类比法、调查法、试错法等, 也有自身独特的方法。其中的许多方法也是现代科学方法方法论的雏形或者是其重要组成部分。
可以说, 中医学的形成和发展正是中医学独具特色思维模式和现代研究方法相结合的过程。然而我们也必须看到, 由于长期的封建统治, 桎梏了生产力和科学技术, 许多已经萌芽或初步形成的方法并没有得到进一步的发展和完善。总的来说, 中医药传统科研方法着重于宏观性、整体性和直观性, 因而形成了宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而具体分析较少、直观观察较多而实验研究较少的, 在一定程度上阻碍了中医药学的发展。正确的应用循证医学、临床流行病学的方法学, 合理地继承中医学传统研究方法, 促进两者的有机结合, 将对发挥中医药学的自身优势有十分重要的作用。
2 应用循证医学方法开展中医药学临床研究评价的主要任务和关键技术
对中医药临床研究进行评价及实施中医药循证医学是一个极为复杂和长期的系统工程, 它涉及到的思维模式的转变、研究重心的转移、资源的重新分配、有关专业人员的培训和有关服务及研究机构的建立等等, 有许多面临的理论和实践问题亟待解决。我们认为现阶段中医药临床研究评价的主要任务应集中在以下几个方面。
2.1 评价和完善证候诊断标准, 开展中医证候疗效评价方法和标准的研究
证候诊断的标准化是科学、客观、系统评价中医临床疗效的前提之一。辨证是在中医理论指导下,应用一定标准对于疾病或亚健康状态的思辨、分析、度量和归类过程。从真正的科学意义上说, 作为度量客观事物的标准, 必须具备准确性和可靠性的特点。由于这一工作的难度和研究方法学上的不尽成熟, 还有许多问题尚待解决, 有必要在原有的基础上, 制定和完善证候诊断标准, 开展中医证候临床疗效评价方法和标准的研究, 它不仅对于提高临床疗效有重要意义, 而且还有助于国际医学界认识和接受, 这将大大推动中医药走向世界。
2.2 中医临床研究评价方法、评价的指标体系和标准的研究与建立
西医学对于疾病的常规性疗效评价标准, 着重于评价解剖学指标、病理损害指标、生化改变指标等。随着医学模式的转变, 逐渐重视对于人体功能活动生存质量和影响健康重大事件的评价。中医强调辨证论治, 具有调整、改善人体脏腑、气血功能活动和整体机能状态, 提高人体对社会和自然环境适应能力的特点。在常规的西医 病 的疗效评定标准的基础上, 建立适用于中医药需要, 包括中医证候、生存质量评价在内的综合的临床疗效系统评价的方法、评价的指标和标准, 提供中医药对重大疾病、疑难病证和亚健康状态临床疗效的科学证据。这既顺应了现代医学模式和健康观念的转变, 又有利于显示中医药临床疗效的优势, 进而客观地评价中医药的临床疗效。
2.3 应用临床流行病学、循证医学方法, 开展中医药临床研究评价实践
应用临床流行病学、循证医学方法, 结合重大、疑难疾病防治方案及有关代表性中成药的再评价研究, 系统开展中医临床疗效的评价实践, 包括治疗文献的系统评价, 开展多中心临床随机对照试验以及队列研究等, 科学、系统地开展中医临床疗效的评价。多中心随机对照临床试验对研究结论的真实性具有无可置疑的价值, 将使中医药有效性的评价建立在牢固的科学基础上, 并加速中医药走向世界的进程。
中医药的临床试验应遵循随机、对照、重复、盲法的一般原则, 同时必须结合中医药的理论与临床特点, 进行专业设计, 尤其是对重大疾病的辨证论治综合治疗方案的有效性评价, 对进一步揭示中医药的辨证证治规律具有重要的价值。同时, 可以对中医药临床的诊疗方法、临床研究的方案, 上市中药、新药开发前的处方、医院制剂的再开发、新技术、新方法( 如刮痧、小针刀) 等进行评价再评价, 同时针对当前中医药临床研究的质量进行评价, 提高临床研究的水平。对企业中药新药的开发提出指导性意见, 协助研究单位科研立项进行顶层设计, 为医疗决策提供信息和证据。
2.4 组建专业机构和培养专业研究队伍
对中医药临床研究评价的知识体系进行研究,应是多学科、多层次的交叉渗透, 具备相关的基础知识和专业知识。这其中包括组建全国临床研究评价中心和专科疾病临床研究评价分中心, 编写培训教材, 培养专业研究队伍, 使临床研究评价的有关专业人员逐步掌握临床疗效评价方法和技能, 加强国内外交流等。即以国家科技部筹建的 5 个 GCP 中心为主体, 组建全国临床研究评价中心, 选择优势学科单位, 建立专科疾病临床疗效评价分中心, 围绕 GCP相关法规和操作规程、临床流行病学、循证医学、相关生物统计学、信息网络技术等方法学为中心的学习内容, 通过行业内外、国内外的培训和交流, 尽快地培养一支具有高水平专业素质和职业道德的中医药临床疗效评价队伍, 定期撰写有关临床研究评价的文章, 提供给临床研究人员和临床医生参考, 这对提高中医临床研究质量和水平以及促进整个中医
药学的发展都具有深远的意义。
中医药临床研究评价的关键技术应从以下几个方面考虑:
2.4.1 中医药治疗性研究文献系统性分析
医学文献的系统性分析是医学科研的基础性工作, 对指导临床医学的治疗决策也具有重大的意义。自 1992 年英国 Cochrane 合作研究中心成立以来, 国际上对临床医学文献的系统性分析进入一个新的阶段, 形成了国际性的合作研究网络。在国家自然科学基金委及卫生部的支持下, 华西医科大学已加入该合作网络, 我国中医药临床医学研究文献的系统性分析工作可以说还处于初始状态。
医学文献的系统性分析不同于传统的描述性综述( Traditional Narrative Review) , 它是应用临床流行病学和循证医学方法对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析, 同时对符合条件的研究论文加以综合, 进行定量的 Meta 分析(Meta-Analysis) 以较全面准确地掌握该项研究的现状, 研究结构的真实程度及其可应用性, 为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。
传统的文献综述是一种叙述性综述( NarrativeReview) 。其最大的弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现, 而是凭综述者的主观判断。这样, 综述文章的质量和结论就无法得到恰当的评价; 另一方面综述者没有通过定量方法来综合数据, 当发现相同的几个研究具有不同结果时,综述者往往主观加以选择或摒弃、或无所适从。所以, 作好中医药医学文献的系统性分析是中医药临床研究评价基础性工作, 也是关键的技术工作, 由于文献系统分析法是国际医学界公认的研究方法, 有利于与国际学术界进行交流, 促进中医药走向世界。
2.4.2 中医临床系统评价体系的操作规范及其质量监控手段进行研究
通过对中医药临床研究的过程、研究的关键技术、疗效评价进行质量监控。对监控的手段进行研究。为保证中医药临床疗效系统评价的客观性、科学性, 除了病、证的诊断和临床疗效评价标准的权威性、客观性之外, 还有赖于评价过程中的规范操作。因而, 建立中医药临床疗效系统评价体系的操作规范又是一个关键环节。借鉴 GCP 有关原则和规范, 应用 DME 和循证医学等有关的方法学, 建立一整套具有科学性、权威性的中医临床系统评价体系的操作规范, 并通过相应的计算机软件系统, 规范操作行为和过程, 为中医临床疗效系统评价体系服务。
2.4.3 建立以中医药治疗性研究文献系统性分析为主的数据库
医学文献的系统性分析数据库是医学科研基础性工作的基础, 中医临床医学研究文献的系统性分析数据库工作可以说还处于空白状态。医学文献的系统分析不同于传统的描述性综述(Traditional Na-rrative Review) , 它是对某一课题或项目所有的研究论文进行定量的 Meta 分析(Meta- Analysis) , 以较全面准确地掌握该项研究的现状, 临床疗效的真实性程度及其可应用性, 为临床决策或医政管理以及未来的研究决策提供依据。建立中医药治疗性研究文献的系统性分析信息数据库是一件十分有意义的工作, 除了能够应用于全面评价中医药临床疗效之外,还可以对中医临床研究中科研方法学的应用状况、存在问题和研究质量的总体水平作出评估, 指导中医药临床研究的进一步提高。应用临床流行学与循证医学方法, 着重围绕上述领域开展中医药的临床研究, 有可能对中医药临床疗效的客观评价 这一具有挑战性的命题作出有价值的回答。
文稿来源：
中国中医基础医学杂志（Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine）2003 年第 9 卷第 3 期