针药并用治疗“肠梗阻”病案分析
患者一，男，38岁，2001年7月就诊，该患者患结肠癌三年，由于已经广泛转移，未行手术治疗，一直带瘤生存。此次发病三天前外出游玩，去自助餐馆就餐，饱餐螃蟹后即出现腹痛、呕吐，送院治疗，诊断为急性肠梗阻。由于伴随肠癌，未行手术，一直保守治疗，胃肠减压，禁食、禁水。到我接诊时，已经三天没有大便，腹痛不缓解，看诊时面色苍白，手足冷，舌淡，苔白腻，脉弦紧。诊断为寒积腹痛。
处方：大黄18g，淡附片18g，细辛12g。
由于病人在院，禁食、禁水，处方予上方每日一剂，煎煮的药液分两次灌肠给药。用药第一天，病人即开始少量排便，腹痛缓解，连用三天，大便通畅，可进饮食，遂出院。
患者二，男，73岁，2008年11月，起病一周前受寒后，疲乏无力，无发热恶寒，三天前吃糯米糕点后开始出现腹痛，无排便。自行服用槟榔四消片、保和丸后症状无缓解，腹痛加剧，又自服阿托品片止痛，腹痛仍无缓解，于傍晚送医院急诊，X光片显示急性上消化道严重梗阻，收住院，拟第二天一早行手术治疗。由于患者家贫，难以承担手术和住院费用，请求中医治疗。当时已经是傍晚。患者面色苍白，呕吐，腹部绞痛，肚脐左边压痛明显，畏寒，舌红，苔白厚腻，脉细弦数无力。诊为寒积腹痛。
处方：大黄36g，淡附片18g，细辛24g。
因已经频发呕吐，病人已由医院插上胃管给予胃肠道减压治疗。我予上方煎煮出来的药液，暂停胃管抽液，嘱病人少量频服。（当时考虑，患者想避免第二天一早的手术，时间紧迫，而且因该患者是上消化道梗阻，所以改口服而非灌肠给药，即使不效，因为有胃管减压，也可以随时连通胃管，将无法下行的药液抽出，不会对消化系统造成更大的负担）再嘱病人家属买两斤大葱，取葱白，炒熟后装在纱布袋子里，在服药的同时外敷腹部，并于纱布袋上放置热水袋持续热度。用后腹痛稍减，肠鸣音增加，仍无排气。（因医院不让使用艾灸治疗，否则效果会更好）继予针刺治疗。
方案：脐针四隅位，足三里、上巨虚、下巨虚、合谷、太溪、太白。
针后下肢抖动剧烈，腹痛继续缓解，但仍无排气。嘱病人继续少量不断服药，并不断走动，至夜半，患者开始排气，并排出黑色燥屎，乘胜追击，直到天明，一直陆续排出宿便，呕吐停止，腹痛消失。再复查X光片时，梗阻已经消失，无需手术，顺利出院。
患者三，女，2014年8月6日，72岁，患腹部巨大肉瘤，五天前行手术治疗，由于瘤体巨大，已经和右肾粘连，所以将右肾一并摘除。术后一直未能排气，不能进食，双下肢水肿，并逐渐出现腹水。至第五天，患者请求中医治疗，但院方不准许服用任何中药，也不允许使用艾灸治疗。病人此时身体消瘦，舌淡，苔白厚腻，脉沉紧。该病人由于术前已经做过放、化疗的治疗，手术后又元气大伤，脾肾阳虚，水湿泛滥，脾气不升，胃气不降，到我接诊时，已经是非常危急的关头，随时会因为水肿加剧而导致病情迅速恶化。无法排气的原因主要是脾肾阳虚。因无法给服中药汤剂，遂决定予针刺治疗。
针刺处方：针刺时是己酉日癸酉时，正当太白、太溪开穴，行补法，配合百会、足三里、内关、三阴交、合谷、阳陵泉。
针后，病人的脉由沉紧转为洪缓，肠鸣增加。当晚排气，第二天早上足肿消退明显，第二天晚上排出大便，迅速康复，三天后出院。
案例分析：
西医定义，任何情况使肠道内容物不能畅通经过，皆能构成肠梗阻，以绞窄性疝和腹膜粘连引起者最为常见。这些原因引起的均属于机械性或器质性肠梗阻之列，主要症状为腹痛、腹胀、呕吐，腹痛以往死亡率很高，近年来由于早期诊断和改进手术前后的处理方法，以及及时施行手术等措施，死亡率虽显著降低，但远不能令人满意。中医向无肠梗阻病名，按其主要的症状，隶属于腹痛病症。在临床中肠麻痹和肠梗阻仍然为常发的病症。
腹部手术后的肠麻痹，西医没有很好的缓解办法，只能于术后加强走动，增加肠蠕动，自行排气。民间也有术后服用草果煮水来帮助排气的方法，其原理是草果水有化湿、和胃、理气，通降阳明，帮助排气的功效。
肠梗阻，近来很多西医院对该类病人，在手术前的保守治疗中，也引用中药汤剂灌肠的治疗，采用的方剂多为“大承气汤”，但是“大承气汤”的适应症为阳明腑实热证。对于实热引起的肠梗阻，可参考《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》选取“厚朴三物汤、大柴胡汤或大承气汤”来治疗。对于寒实和虚寒引起的肠梗阻就不适合了。在中医治疗前，对病机进行正确的判断，使用对证的治疗方法，则会一击命中，让病人快速的盼来所需的“金屁“。
用方分析：
上述病案中，第一例和第二例的病案均是因为“阴寒成聚”所引发的肠梗阻，用“大黄附子细辛汤”治疗，效果显著。（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。）方中的附子、细辛温散其寒，大黄攻下其聚。但在具体的使用中，还是要根据病人的情况予与变通。如果病人呕吐剧烈或者梗阻时间过长，难以服药的，可以灌肠给药。如有条件，可配合针灸治疗。
在上述两个病案中，没有选取温脾汤的原因是：温脾汤是治疗冷积便秘，病势不急，所以在方中去了细辛，加上干姜、人参、甘草，在本案中不做首选。
没有选三物备急丸的原因是：起病日久（已经三天），年纪大，身体弱，脾肾虚寒，所以病体难以胜任方中“巴豆“的攻伐，也不做选用。如果病人身体强壮，该方还是可以采用的，但要注意服用剂量。
针刺分析：
在第二个病案的针刺治疗中，取穴重在阳明。足三里、上下巨虚，分别是胃、大肠、小肠的下合穴；合谷穴是大肠经的原穴，上述穴位，对于调节胃肠气机非常有效。
上述取穴，类似于“大黄”的功效。太溪、太白两穴是脾、肾的原穴，两穴合用，可以达到温运脾肾的功效，作用似方剂中的“真武汤”。
脐针，是一套很特别的针法，通过对肚脐周边穴位的针刺，调动人体的元气，达到类似于“附子”通阳的效果。
神阙、太溪、太白：温肾、健脾；足三里、上、下巨虚、合谷：理气和胃。
在整个取穴上，其实还是走的“大黄附子细辛汤”的思路，针药并用，迅速起效。传统的针刺治疗中，对于“便秘”治疗的取穴，常采用的穴位是“支沟”配“照海”，其用意也是通过调理肾和三焦的功能，来达到通便的作用。但我在临床使用中，感觉这个针刺配伍用于燥热型的便秘效果更好。“支沟”通畅三焦，清除三焦热邪，“照海”内连肾和阴跷脉，起到滋阴、补肾的作用。
在第三个病案中，因为病人无法使用中药方剂，完全依赖针刺的治疗，所以在取穴的时候，运用了“子午流注”的取穴方法来加强疗效。酉时，在纳子法中，正好是肾经主时，肾经旺盛，在此时针刺肾经原穴“太溪”，补肾效果一流。在纳甲法中，开太白和太溪，这两个穴位正好又是脾、肾的原穴，针刺这两个穴位，可以达到事半而功倍的效果。患者因为手术刀口的原因，无法选取脐针的穴位，所以改为“百会穴”来温督通阳，同样能达到用穴的思路。因此患者能够在一次针灸后就使得脾肾功能重新启动，温化水湿，消除水肿，通畅腑气，迅速恢复。
外用分析：
第二病例中，采用了炒葱白熨敷肚子的方法。古方有用葱白炒后敷贴通利小便的使用方法，我在临床中曾经单用此法治疗产后小便不通的案例，非常的成功。在该案例中，也借葱白的通力来加强治疗的效果。
结语：
肠梗阻的治疗，现代认为是西医手术治疗的强项，但是如果我们能够根据证型，选择适当的中医疗法，就可以让病人免受开刀之苦和不必要的经济负担。如果是病人术后的肠麻痹，也可经由中医治疗的配合，迅速恢复肠功能，从而免除可能引发的严重后果，挽回生命。愿同道们一起努力，让中医治疗在临床中发挥更大的疗效。
中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表