第1章  循证医学的概念

 

循证医学(evidence based medicine, EBM)即遵循证据的临床医学。其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM是最好的研究证据与医师的临床实践和病人价值三者之间的结合，最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究[1，2]。临床实践是指应用临床技能和经验，医生能够迅速地确定每一个病人的健康状况、疾病的诊断、可能进行治疗措施的利与弊。循证医学强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。总之，任何临床医疗决策的制定都建立在客观的科学研究证据基础上。

 

循证医学提倡将个人的临床实践和经验与从外部得到的最好的临床证据结合起来，为病人的诊治作出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生就是得到了最好的证据都可以用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍；而如果缺乏最好、最新的外部证据，临床医生可能采用已经过时的旧方法，给病人造成损害。EBM倡导的有根有据地对病人进行医疗服务，将医学研究结果用于临床实践的做法已被广大医务人员和病人所接受。

                                                                                              (王吉耀)

 

 

第2章  循证医学产生的历史

 

    人们可能认为循证医学是相对新的临床实践方式，但事实并非如此。历史表明循证的思维方式已存在数个世纪。

 

第1节  随机临床试验的历史

    医学科学领域首次引入观察性研究见于希波克拉底的著述，提出不仅依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验[3]。对循证思维的进一步肯定见于阿拉伯医生Avicenna (980-1037)的著述 [4]。他提出居于动物实验并不能证实在人身上的效果，因此药物的实验应当在人体身上进行，而不是在狮子或马身上进行。而且，Avicienna建议药物应当在无并发症的病例中进行评价，应当有二种情况的比较和可重复性评价[4]。

 

    来自中东的Avicienna医生的智慧思想后来可能通过丝绸之路传到中国。在中国，第一次提到对照试验见于1061年的《本草图经》(Atlas of Meteria Medica)[5]。这本宋代(960~1279) 的著述提到：“为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁”。Sackett等[2]引述个人交流的资料证实循证医学较早在中国引入。在清朝乾隆皇帝时期(1644~1901)编著的《考证》一书，考证的方法其用意为实践有证据的研究或研究硬的事实，以用于解释古代孔夫子有关干预的论述(551 BC)。

 

    循证医学的哲学与科学根基在18世纪得到了明显的巩固。英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价[6]。一名苏格兰航海外科医生Lind于1747年进行了治疗坏血病的对照试验，试验橘子和柠檬以及其它干预的疗效[6]。同他一起的同期其他临床研究人员创造性地将观察性、定量及实验研究引入内科学和外科学[6]。特别是George Fordyce于1793年发表了他的名为《力求改进医学的证据》(attempt to improve the evidence of medicine)一书[6]。在法国革命后期，循证的思想得到了进一步发展。1816年，Alexander Hamilton在其博士论文中描述了一项爱丁堡的大型对照试验评价放血疗法的效果[6]。患病士兵(n = 336)被交替分配到接受放血治疗组(占1/3)和非放血治疗组(占2/3)。放血组中35名士兵死亡，而非放血组仅6名死亡。这是至今为止发现的采用交替的方法产生对比组的最早记载之一[6]。当今已很难找到提倡放血疗法的事例。1898年， 丹麦医生Fibiger发表了其著名的血清治疗白喉的半随机对照试验[7]。在十九世纪九十年代，当时血清治疗白喉效果的证据存在争论[7]。动物实验表明治疗是有希望的，巴黎的Roux医生所进行的研究具有说服力。然而，某些临床医生在一系列的观察性研究中并未发现血清治疗的疗效[7]。此外，血清治疗的副作用如血清病是众所周知的；尤其是当医生们自己患白喉时却拒绝血清治疗更让人产生了怀疑[7]。Fibiger试验的目的是调查血清治疗对白喉患者发病与死亡的效果与副作用。在哥本哈根一所医院，入院的白喉患者除标准治疗外采用皮下注射白喉血清一日二次直至症状改善，而对照组仅用标准治疗。按入院日先后分配治疗，每隔一天新的病例接受标准治疗，另一天接受血清治疗。结果血清治疗组239例病人中8例死亡，而245例对照组中30例死亡。两组的差异经卡方检验（由Pearson1900年首次提出），P=0.0003，表明赞同血清治疗[7]。

 

    一个绕有兴趣的问题激励Fibiger进一步发展他以前的试验。国际上，随机化的方法在1898年以前只在非临床试验中使用[8]。1884年，Peirce使用一副纸牌来决定重量变化的顺序用于调查小重量差异的感觉阈值[9]。Pierce的发明并未受到重视，而当今他已成为称之为实用主义哲学运动的奠基人之一[7]。

 

虽然许多医师认识到缺乏证据的治疗方案对广大患者的健康是有害的，但是在20世纪上半叶，人类对疾病的诊断和治疗往往仍将在动物实验中得到的科学结论直接用于临床，并没有先用于人群观察疗效。例如用胃冰冻疗法治疗消化道出血[10]。后来人们逐渐认识到动物试验不能代替人的试验，并对长期以来单纯根据病理生理机制指导临床治疗的状况产生了疑问，认识到对医疗实践进行评价的必要性。二次大战后, 在20世纪直到第二次世界大战结束，人们对进行临床试验的兴趣缓慢增加[11,12]。1948年在英国医学研究会领导下开展了世界上第一个临床随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)肯定了链霉素治疗肺结核的疗效[13]。其中流行病学家和统计学家对于医务界起了科学的领导作用，改进了临床研究的质量。随机分组的运用控制了混杂因素，减少了偏倚，对于治疗性研究的正确开展有不可估量的作用。接着在1955年Truelove进行了胃肠病方面首项RCT，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂[14]。1969年Ruffin的一项双盲RCT证实了胃冰冻疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的[10]。RCT的兴起使流行病学的多项理论和原则用于临床医学。许多学者认为RCT在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美。根据临床研究依据来处理病人的观念已经形成，大样本、多中心的RCT取代了以前分散个别的观察性研究和临床经验总结。RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程碑，也是循证医学证据的主要来源。

 

    对临床试验历史发展感兴趣的读者可从《纵览历史的对照试验》(controlled trials from history)一书的互联网网址上查到更多信息(http://www.rcpe.ac.uk/controlled-trials/biblio.html)。

 

第2节  Meta-分析的历史

    将多个研究资料合并进行的统计学再分析，该想法早在1904年[15]和1907年 [16]就已存在。1904年Pearson [15]将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并，其理由是“由于受发生概率错误大小的影响，很多分组资料均太小，不足以获得肯定的结论”。几年以后，Goldberger [16] 注意到有关伤寒菌尿症所发表的资料存在很大的变异性。他对相关的文献进行了鉴定，并制作了特定的标准用来选择、提取供分析的资料，然后进行统计学分析，因此达到了当今的Meta-分析的基本要求[16]。

 

19世纪30年代，人们研究开发了统计学的技术用于不同研究资料的合并(如Tippett, 1931; Fisher,1932; Cochran,1937; Pearson, 1938)。然而，过了相当长的时间后Meta-分析的方法才被引用于医学领域对干预效果的评价，其中有些例子见于1966年[17]和1977年[18]。Meta-分析一词是由心理学家Glass1976年首次提出的统计学方法[19]。Thomas C Chalmers 在1982年对该方法产生了疑虑[20]。而正是Thomas C Chalmers和他的小组[21]提出了累积性Meta-分析的概念[18]。累积性Meta-分析只需将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预的随机临床试验Meta-分析结果中。这也是Cochrane协作网蕴藏的基本理念之一(详见第2篇第1章)。以此，用户和医疗卫生提供者能够以最新的干预效果评价不断地进行更新。

 

第3节  临床流行病学

临床流行病学在循证医学的发展中起了重要作用。20世纪70年代后期和80年代初期，在Sackett DL[22] 和Fletcher RH[23]等人努力下，在临床研究和医疗实践中，创造性地将流行病学和医学统计的原理和方法，有机地与临床医学结合起来，发展和丰富了临床研究方法学，创建了现代临床流行病学。以Sackett DL为首的McMASTER大学临床流行病工作小组在1984年陆续出版了阅读者指导(reading guides)，指导临床医生如何阅读医学文献，保持知识更新，并制定了评价有关病因、治疗、预后、判断等文献的新标准[22]，帮助临床医师得到有用的证据指导临床实践。经过十多年的使用，在90年代Sackett等对其加以改进，制定了一套新的“使用者指导”( user’s guides)，陆续发表在美国医学会杂志(JAMA)上。这套系列的指导文章是在原来“阅读者指导”基础上除了指导临床医生如何收集及评价文献外，着重于指导如何应用医学文献中得到的证据来解决每日碰到的临床问题，介绍了循证医学的众多概念[22]。1995年Sackett到了英国剑桥，在同事们帮助下，使循证医学的概念更加系统化，并向全世界推广。

 

第4节  Cochrane协作网

由英国Archie Cochrane在1979年提出和开展的系统综述(systematic review)对循证医学的开展起了重要作用。他提出了总结和不断更新各领域中RCT结果进行系统综述，可以及时为临床实践提供可靠的依据[24]。（详见第2篇第1章）

 

20世纪80年代末出现了跨国合作，对某些常见重要疾病(心血管疾病、癌症、消化道疾病)的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。系统综述为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施，以指导临床实践，也为临床科研提供重要信息。

 

由于现有的系统综述在数量、质量上都不能满足临床实践和医学决策的需要，为了生产、保存、传播和更新临床医学各领域防治效果的系统综述以满足临床实践的需要，各国临床医学专家们决定联合起来，于1992年首先在英国成立Cochrane中心，1993年成立世界Cochrane中心协作网，帮助人们进行系统综述，把系统综述结果通过电子杂志光盘、因特网分发给世界各地的医师、病人和决策者，使循证医学的开展、证据的获得有了条件。

                             (Christian Gluud 王吉耀)

 

第3章  循证医学开展的现况

 

近十多年来循证医学的发展十分迅速，1992年仅有一篇文章提出EBM，1998年已有1 000篇文章提到EBM，而到2000年全世界提到EBM的文章多达175 000。通过开办各种学习班、大学生及研究生的培训项目，在临床医学、儿童保健、病理、护理、牙医学领域广泛开展了EBM。产生了诸如循证医疗(evidence-based health care)、循证诊断(evidence-based diagnosis)、循证决策(evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买(evidence-based health service purchasing)等，应用于临床各科则产生了循证外科学(evidence-based surgery)、循证内科学(evidence-based internal medicine)、循证妇产科学(evidence-based gynecology & obstetrics)、循证儿科学(evidence-based pediatrics)、循证护理(evidence-based nursing)等。总之，一切医疗卫生领域包括临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医学教育等无不以研究所取得的科学证据为基础。如作者在澳大利亚参加感染病科查房对一例肾移植术后感染丙型肝炎的治疗问题的讨论就亲身体验了循证医学在临床治疗实践的过程[25]。

 

    循证医学教育已深入临床和医学继续教育中。循证医学已成为国外许多医学院校医学生的必修课程。全科医生及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育，通过学习其基本理论和方法，使循证医学在日常医疗实践中得以应用，如查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践，从而有力促进和提高临床医疗质量。循证医学的信息资源也迅速涌现，如有关防治研究效果的大型数据库有Cochrane图书馆[26](2001年第一期光盘杂志发表的系统评价已达1 000余篇)，“最佳证据(best evidence)”是另一本电子杂志，它收集其他杂志发表的临床试验及其系统评价并加以评述后发表。以下期刊杂志也提供大量循证医学信息，包括：循证医学杂志(evidence-based medicine)、ACP journal club、clinical evidence、evidence-based nursing、evidence-based mental health、英国医学杂志、美国医学会杂志(JAMA)、柳叶刀、Ann Intern Med、online J current clinical trials等；网上循证医学资源有evidence-based medicine reviews(EBMR)、MEDLINE、EMBASE、BIOSIS等。此外，根据循证医学编制的指南也成为循证实践的信息来源。

 

    中国的循证医学尚处于起步阶段。从80年代起我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚学习临床流行病学，有多名医师跟随Dr.Sackett查房学习如何用临床流行病观点解决临床问题(循证医学的雏型)，并在上海医科大学和华西医科大学分别成立了临床流行病培训中心，开展这方面的工作。1996年由上海医科大学王吉耀教授将evidence-based medicine翻译为“循证医学”并在“临床”杂志上发表了我国第一篇关于循证医学的文章“循证医学的临床实践”[27]，以后几年我国陆续有相关文章发表[28-35]。1999年3月经国际Cochrane协作网注册在华西医科大学成立了中国Cochrane中心，并开展循证医学概念及其系统评价方法的培训。对中国系列医学杂志发表的临床试验进行手工检索、建立数据库，进行文献评价等基础工作。2000年11月在广州成立了广东省循证医学科技中心。目前中国作者在Cochrane图书馆上发表了5篇系统评价，7篇系统评价的研究方案(protocol)。中国也即将于2001年出版循证医学杂志。循证医学的系统评价已开始启动，中文的Meta-分析文章已有发表。虽然短时间内取得了不少成绩，但应该看到与国外差距仍然很大。这些差距主要体现在：首先，国内发表的临床试验质量低下，近几年来随机对照临床试验发表的比例和数量有所上升，但研究的设计和方法学质量并无显著提高，在随机化、盲法、对照选择、病例的纳入与排除标准、结局指标的选定等方面存在较多问题，报告的有关临床疗效不能重复或经不住实践考验。其次，临床实践与决策尚未达到建立在最佳科学研究证据的基础之上。据国内二篇及国外一篇有关循证医学及相关知识的问卷调查表明[36]，绝大多数临床医生对循证医学的概念不甚清楚，缺乏从文献中获取证据并对证据进行评价的能力；医疗决策仍以临床经验和从教科书上获取的知识或专家的意见为主，少有利用循证医学的最佳证据进行临床决策。第三是临床研究中的低水平、重复研究较多，极少得到国际认可。第四，在Cochrane图书馆中发表的有关中医药的69篇系统评价中，中国人自己完成并发表的极少。因此，强调中医药走现代化、国际化的道路将十分艰巨漫长。尽早引入并实践循证医学必将大力促进我国临床医疗的质量和科研水平。

 

    目前，在各种国际、国内会议上，EBM也是一个十分热门的话题，EBM的具体概念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受，推进了EBM向前发展。而EBM的开展必将对临床医学的发展起不可估量的作用。                        (刘建平)

 

第4章  学习循证医学的必要性

 

第1节  进行临床决策的前提

       作为专业人员，我们想提供最好的治疗，作为病人，也想得到最好的治疗。了解一种干预措施是否有效，对临床决策极为重要。然而，临床决策不仅仅是简单地将已发表的研究结果照搬到临床。医生要考虑病人是否与已报道的研究中的病例情况相似，考虑他们病人的要求，还要考虑医生本人对所要进行的诊断、治疗措施的熟悉程度。    

 

    成功的临床决策是十分复杂的。学习循证医学的方法是进行临床决策的前提，做决策前要从不同来源获得信息，包括病人的临床资料（病史、体格检查、实验室资料）、病人的要求、医生的临床经验、外部的规定和限制以及科学的证据(见图1-1-1)[37]，结合这些信息作出的临床决策在每时每天都会有所不同，这主要依赖于信息及决策者。其中证据这一部分在过去的150多年来发生了巨大的进展性改变。

 

           

               图1-1-1  参与临床决策的因素

 

无论是从临床(病人的床旁)还是图书馆来的资料证据，在数量和质量上均比150年前发生了质与量的变化。自20世纪40年代第一个RCT发表至今，已有10万多个RCT的文章发表。随着更多更好的证据的发表，临床研究所得到的证据在医疗实践的决策中已日显重要。但是到何时某一证据可以强烈到改变原来的临床实践？仅仅涉及到少数病人的个别研究可能会因为抽样误差得出不正确的结论，从而导致不理想的决策。如何寻找合适的证据，怎样来评价现有的证据以及如何将证据用来解决病人的问题都需要进行学习。因此学习循证医学的方法对于作出正确的临床决策是十分重要的前提。

 

第2节  寻找最好的证据

    开展循证医学是为了寻找最好的证据用于临床实践。

 

一、    必要性

随着医学科学的迅速发展，医疗实践也以十分迅速的速度在不断进步，每天均有许多医学论文发表，有许多新的科学的证据产生。层出不穷的临床科学证据，只有被临床医师熟知和应用，才能对疾病的诊治产生重大影响。但由于传统医学解决临床问题的局限性造成某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用(例如心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效，却在80年代末才被广泛应用)。另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用(例如用利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常)。以后者为例，从疾病的病理生理机制推测，心肌梗死者发生室性心律失常是猝死的重要危险因素，因此不少人认为有充分理由对急性心肌梗死者应用抗心律失常药物。但是RCT的结果证明虽然抗心律失常药物利多卡因可以抑制室性心律失常，但增加了病人的死亡率，对病人有害无益，RCT使我们得以正确评价现有某些治疗的疗效及不良反应。我们需要得到的最好证据并非是所有查阅到的文献内容的罗列，也不能满足于将作者认为正确的东西加在一起，而是要通过科学的评价和统计方法，将资料合并，得出综合分析的结果，这才是最好的证据。

 

二、 可获得性

虽然每天的临床工作需要正确的信息即科学证据来指导，却常常难以获得，大多数情况是没有时间查寻。有人统计，我们如平均每天读19篇新文章，需要1年时间才能将本领域的进展看完，而实际上许多人化在看书上的时间十分少。英国一家医院统计上1周没有阅读资料的人数比例(阅读15～60min)在主治医师大约30％，住院医师为15％，实习医师达75％[1]。第二种原因是教科书知识陈旧，随着毕业后工作时间的延长，知识越来越老化，尤其是对新药的应用等。常规的继续教育项目对临床实践帮助不大，需要学的东西却不一定在继续教育项目中学到。第三个原因是手边杂志种类、数量有限，不知如何查到急需的必要信息。循证医学将帮助培养当代的医生通过不同的临床学习方法得到知识更新，一种是通过学习和掌握进行循证医学的方法，自己进行系统综述，为他人提供最佳证据。另一种是查寻他人进行循证医学研究的结果，加以应用。目前已出版的有循证胃肠病及肝病学(evidence based gastroenterology and hepatology)[38]，循证心脏病学(evidence based cardiology)等著作以及“循证医学杂志”等二次出版杂志的创办和Cochrance图书馆系统综述的出版。

 

实践证明，非常忙的临床医生只能将少量的宝贵时间用于阅读，循证医学的开展为有选择性、有效率的、针对自己病人的检索，评价、综合、使用提供了可能。

                                                      (王吉耀)

 

第5章  如何实施循证医学

 

第1节          实施循证医学的步骤

循证医学的实施步骤简言之包括三个方面，首先是找什么证据(如何提出临床问题)；第二步是如何发现证据(如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们)；第三步是用这些证据做什么(如何迅速测定已找到证据的可靠性、正确性和可应用性，以及如何用于解决临床问题)。具体来讲可包括下面5个步骤。

 

    1．确定一个需要回答的问题：将在诊断、治疗、预防、预后、病因各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式。这些问题包括：(1) 临床表现：如何正确获得和解决从病史及体检中得到的发现；(2) 病因：如何确定疾病的原因；(3) 鉴别诊断：当考虑到病人临床病变的可能原因时，如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排队；(4) 诊断试验：为了肯定或排除某一诊断，在考虑代诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上如何选择诊断试验并解释其结果；(5) 预后：如何估计病人可能产生的临床过程以及可能产生的并发症；(6) 治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果及化费来决定是否值得采用；(7) 预防：如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会，如何通过筛检早期诊断该病；(8) 自我提高：如何保持知识更新，改进医疗技术，进行更好、更有效的临床实践[2]。

 

    2．寻找可以回答上述问题的最佳证据，收集有关问题的资料：根据上述问题，采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等，写下与需要回答的问题有关的最好的证据。

 

    3．评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上实用性：在评价时常根据证据性质分为5个等级，A级：设计良好的随机对照试验；B级：设计较好的队列或病例对照研究；C级：病例报告或有缺点的临床试验；D级：个人的临床经验；E级：没有足够的证据以形成一种意见。

    另一种方法是分为A、B、C三级(见表1-1-1)[38]。

 

4．在临床上实施这些有用的结果：在实施前要考虑回答以下3个问题：(1) 资料提供的研究结果是否正确可靠；(2) 结果是什么；(3) 这些结果对处理自己的病人有无帮助。

   表1-1-1  循证医学证据分级水平及依据

循证医学的证据分级水平
A级

·证据来源于大规模随机临床试验(RCTs)或包涵至少一项设计良好RCT的系统综述(包括Meta分析)。

·从至少一次“全或无”高质量队列研究中获取的数据，必须满足下列要求：1.用传统方法治疗，全部患者死亡或治疗失败，而用新的疗法后有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室颤动的除颤治疗)；或2.用传统方法许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或治疗失败(如用青霉素治疗肺炎球菌感染)。

·从至少一项中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模Meta-分析提供的证据。

·至少一项RCT提供的证据。
B级

·至少一项高质量非随机队列研究，比较接受所有疗法和未接受新疗法2个队列。

·至少一项高质量病例对照研究

·至少一项高质量成组病例研究
C级

·专家意见，且无参考文献及上述证据(如生理学讨论及基本定律)

附注：对证据综合的过程可以包含多种不同类型的证据(如RCTs，非RCTs，流行病学研究及实验数据等)，并对信息的持久性、一致性和清晰性进行判断。有时数据不完全适合某一级别，例如，稳定性心绞痛患者以β2阻滞剂治疗是否可以降低死亡率尚无RCT，但有大量证据表明β阻滞剂能降低心梗后患者死亡率。因此，由此推测，在心绞痛病人中使用β阻滞剂，可能有益。这种证据分级为A或C级。又如，在戒烟及对心脏停搏患者安装心脏起搏器这样的问题中，由于非随机化的证据已愈来愈清晰，而且有它们生物学上的合理性，因此可以认为是A级证据。

 

 5．对所做的工作进行评价：估计在实施以上1～4步时的效力和效果，以便在下一次实施中加以改进。

以上的第3步是最化时间的，如果查阅到Cochrane图书馆中有关的资料，就可省下这一步需化的大量时间。

 

第2节  学习循证医学应注意的问题

一、 循证医学与传统医学的区别及联系

传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验、直觉或病理生理原理等来处理病人。传统医学对于预后、诊断试验、治疗的有效性评价是建立在非实验性的临床经验的基础上以及对发病机理和病理生理知识理解的基础上，专家与经验是临床实践的基础。因此传统医学解决临床问题的方法常根据自己的经验和生物学知识；阅读教科书；请教专家；阅读杂志的引言、结论部分。

 

现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学即根据科学研究的依据来处理病人。循证医学认为在没有偏倚而又有可重复性情况下，系统地记录观察结果，可以明显地增强个人对于预后、诊断、治疗疾病的信心。循证医学也认为对于疾病基础知识的理解是重要的，可以帮助说明临床观察的结果和证据，但对于临床实践的指导是不够的。理解循证医学的原则对于正确地说明病因、预后、诊断、治疗方案的文献是有帮助的。

 

    循证医学并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须根据在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。

 

    因此循证医学与传统医学并不矛盾，循证医学的出现并不是去取代原来的专业教科书，而是提供了更为科学的临床数据资料，使其更完善、更科学。

 

二、    循证医学并不等于RCT

有人认为应用某项RCT结果作为治疗的依据和指南，就是循证医学，这种看法是片面的。首先对RCT结果应根据治疗性试验的评价标准进行打分，如果试验设计合理，科学性强，也要根据自己病人的情况分析是否适用。

 

其次循证医学并不仅局限于RCT和Meta-分析。EBM是用最佳的外部证据来回答临床问题。如为了找出诊断试验的正确性，我们需要寻找一个正确的临床上可疑病人人群的横断面调查。

 

关于预后研究，我们需要一个合适的(入选时相同)随访研究，有时证据也可以是从基础医学如免疫学或分子生物学来。但是，当涉及到治疗性问题时，为了避免非实验性手段导致效力假阳性结果，常需采用RCT以及RCT的系统综合结果，它可以提供最大信息避免最大偏倚误导，因此成为确定治疗措施是有利还是有害的金标准。某些情况下，如对于致死性疾病的成功的治疗或不能等待试验结果时就不一定需要RCT。当某一疗法目前尚没有RCT时，我们可以随访自己的病人得到外部证据，将此证据提供给他人使用。

                                                           (王吉耀)

 

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